“Os enormes desenvolvimentos no campo tecnológico aplicados à medicina levaram a um avanço inesperado nas capacidades diagnósticas e terapêuticas, com biotecnologias cada vez mais sofisticadas e caras.

UMA CARTA ÉTICA PARA A MEDICINA HOJE - COLETA DE CONTRIBUIÇÕES PARA UM PARADIGMA DE SAÚDE ADAPTADA AOS NOVOS DESAFIOS DA MEDICINA

Introdução

“Os enormes desenvolvimentos no campo tecnológico aplicados à medicina levaram a um avanço inesperado nas capacidades diagnósticas e terapêuticas, com biotecnologias cada vez mais sofisticadas e caras. Ao mesmo tempo, grande parte da humanidade ainda sofre e morre por causas que são absolutamente previsíveis e evitáveis. Porém, mesmo nos países mais ricos, os limites cada vez maiores de recursos públicos levam os sistemas de saúde a revisar a prestação de serviços, com o risco de reduzi-los, tornando-os mais caros para o usuário, mais burocratizados e despersonalizados. Talvez o desafio mais urgente da medicina hoje em dia, em todas as latitudes, esteja na combinação de sustentabilidade e equidade social, no âmbito de uma ética que se concentra na razão de ser de todos os sistemas de saúde: a saúde do homem".

A partir dessas premissas, o Congresso “Qual Medicina? Entre Globalização, Sustentabilidade e Personalização dos Tratamentos”, realizada em Pádua nos dias 18 e 19 de outubro de 2013, buscou, antes de tudo, um diálogo e um confronto. Diálogo entre culturas, habilidades, profissionalismo e sensibilidade para entender como, em nível planetário, o tema do equilíbrio entre sustentabilidade e equidade é vivido nas várias realidades locais e quais são os determinantes positivos e negativos que influenciam para se conquistar este equilíbrio. Confronto para identificar as respostas e os princípios mais eficazes para facilitar os determinantes positivos e remover os negativos.

A elaboração das recomendações da Carta de Pádua representa uma síntese das contribuições teóricas e aplicações apresentadas durante o Congresso por estudiosos de diferentes disciplinas socio sanitárias, provenientes de inúmeros países, e do debate que se seguiu nos meses seguintes. Portanto, as recomendações contidas na Carta não se limitam a uma área específica de intervenção ou a uma única disciplina, mas abrangem toda as referências envolvidas no processo de cura. Essas recomendações são baseadas em alguns princípios que constituem as premissas culturais e metodológicas.

1. Princípios gerais

Um modelo inovador para os cuidados de saúde deve superar uma ideia de medicina ligada rigidamente aos critérios de positivismo e cientificismo e redefinir de modo mais adequado os conceitos de saúde e doença.

Isso pressupõe, antes de tudo, o compartilhamento do conceito de limite - inerente à incapacidade e à doença, mas também frequentemente presente nas ações de saúde - como uma oportunidade de ir ao encontro com a verdade da própria condição humana. Além disso, a doença e a fragilidade psicofísica oferecem a possibilidade de construir relacionamentos autênticos, que aumentam a reciprocidade entre profissionais de saúde e pacientes e podem expandir e incluir a rede social ao seu redor. Tais relações dão ao paciente a possibilidade de dar um sentido à própria doença e, além do mais, podem ser “terapêuticas” aos próprios profissionais da saúde.

2.1. Princípio do "bem comum"

Os determinantes da saúde e da doença devem ser considerados acima de todos os bens relacionais.[1]

A ação em saúde, em todos os níveis onde existe uma interação entre pessoas, deve ter a capacidade de gerar, através da dinâmica do relacionamento, a solidariedade, a interdependência e a reciprocidade.

A concretização desse objetivo é possível onde existe tanto a responsabilidade do indivíduo, que age na coletividade, compartilhando suas capacidades readquiridas ou conquistadas com o tratamento, quanto a responsabilidade do sistema de proteção social, que é chamado a superar o modelo baseado no “recolher e redistribuir”, para se abrir a um sistema centrado na recuperação e redirecionamento dos recursos disponíveis. Para permitir tal desenvolvimento dos direitos sociais, as instituições, depois de adquirir recursos com solidariedade fiscal, devem evitar que sejam usadas por uma prática de “direitos sem deveres".

A fase atual de poucos recursos pode ser superada pela formação de "redes de conexão" entre unidades de saúde, públicas e privadas, presentes localmente e com outros centros em várias partes do mundo, mesmo entre países com diferentes desenvolvimentos socioambientais. Melhorar a qualidade de saúde do povo de qualquer país é interesse de todos os outros países, beneficiando, assim, cada um deles.

Os profissionais de saúde devem usar as ferramentas profissionais e técnicas necessárias para dialogar com as esferas políticas e gestores locais, a fim de evitar a exploração e distorções relacionadas aos interesses econômicos em jogo e influenciar as escolhas culturais, econômicas e de desenvolvimento que contribuem para preservar a saúde e melhorar a qualidade do contexto ambiental e social.

Nesta perspectiva, a inovação deve, antes de tudo, ser vista como um objetivo de qualidade e eficiência em cada país e ser capaz de contar com financiamentos garantidos e adequados.

2.2. Princípio do respeito à pessoa

A Medicina de hoje tem a necessidade de tratar o doente na sua integridade e no respeito da complexidade que o caracteriza. No momento em que o profissional assume os cuidados do paciente, a sua abordagem deve acontecer de forma sistemática, integrada e multidisciplinar que permita respeitar e valorizar a experiência de vida do paciente , no contexto social e cultural em que ele se encontra, para decidir por um tratamento ( personalizado e específico de cura) .

A avaliação da contribuição subjetiva do paciente tem seu fundamento e seu limite no princípio do respeito à pessoa humana[2], portanto, não devendo ser entendida nem de forma puramente burocrática e menos ainda como causador de conflitos. Contribuindo na condução do tratamento, através da sua particular experiência de limitações na doença, o paciente deve ser valorizado como aquele que dá a chance ao médico e outros profissionais de saúde de realizarem a sua própria "vocação profissional".[3]

A distinção de papéis entre profissional de saúde e paciente não exclui a consciência dos limites de ambos, o que permite ao paciente a capacidade de compreensão clara da realidade de sua doença e ser, assim, parceiro nas escolhas terapêuticas. Ao mesmo tempo, a solidariedade com o paciente não exime o profissional de assumir corretamente suas responsabilidades. Trabalhar em favor dos pacientes estando ciente da possibilidade de cometer erros e disposto a prestar conta de suas ações é um aspecto crucial do agir médico, indispensável para viver plenamente seu profissionalismo. O bom relacionamento, eficaz e recíproco, implica que existam condições para que o paciente possa confiar no profissional de saúde e, esse, no paciente.

A abordagem do paciente deve considerar a pessoa como um todo e, portanto, também incluir o aspecto cultural, respeitando a tradição médica local, através de uma escuta atenta do paciente. Isso favorece no doente a mudança de atitude de uma pessoa passiva à protagonista ativa do próprio estado de saúde. Isso também deve incluir um papel ativo da população na tomada de decisões à nível da organização dos sistemas de saúde.

Para que os serviços de saúde sejam orientados ao princípio da personalização do cuidado, sua organização deve salvaguardar a humanidade da relação e, portanto, os relacionamentos devem ser mais humanizados até chegar ao bom relacionamento no tratamento. Isso requer um investimento adequado em recursos humanos, organizacionais e estruturais para garantir o espaço, o tempo e as ferramentas necessárias para o tratamento adequado do paciente pelos profissionais de saúde.

2.3. Princípio de relacionamento

O princípio de relacionamento deve ser aplicado, em nível individual e de sistema, baseando-se numa visão positiva das relações de saúde, realista e não ingênua, aberta aos elementos de confiança e não numa visão pessimista das relações humanas.

Diz-se que "se a biologia molecular foi adotada como paradigma da medicina do século XX, o paradigma da medicina para o século XXI deve ser centrado na relação entre as pessoas”.[4] Isso pressupõe tanto a necessidade de combinar a perspectiva do médico com a do paciente, quanto a oportunidade para um relacionamento entre os diferentes componentes do contexto social (saúde, economia, política etc.), em um confronto contínuo que ajude a harmonizar as diferentes necessidades.

Esse diálogo deve ser promovido não só em nível de sistemas, mas também entre as próprias pessoas , que dentro deles estão empenhadas em encontrar respostas e estratégias de melhoria.

Onde existe uma atitude proativa, isto é, a iniciativa em direção ao outro (cidadão, paciente, colega e serviço), facilita-se a gestão das organizações sanitárias e da participação social na proteção e promoção da saúde, para a eficiência e a eficácia do sistema.

A dimensão da relação entre a competência do profissional de saúde e a necessidade de cada paciente é o ponto de partida para se conseguir uma correta e eficaz personalização dos cuidados na saúde. Quanto mais se investir neste tipo de abordagem relacional e comunicativa, mais se ganha em termos de autonomia do paciente e na aceitação recíproca do tratamento.

A relação entre médico (ou, genericamente, profissional de saúde) e paciente, entendida como uma relação social deve evitar tanto uma atitude paternalista e assistencial e a banalização da rotina técnico-profissional (atitude de cuidado “em série”).

Entre as principais competências profissionais aparece a capacidade de criar empatia de forma autêntica, uma "com-paixão" viável somente se cada um estiver na disposição de tornar-se um espaço vazio, em que o outro possa entrar e se sentir acolhido. O relacionamento com o profissional da saúde é a primeira forma de proteção e de recuperação do paciente, como, também, do agente de saúde, justamente porque a natureza humana é intrinsecamente social.

A atitude dos profissionais para estabelecer esse tipo de relação deve ser formada, apoiada e valorizada - a Universidade e o sistema sanitário devem, obrigatoriamente, investir em treinamento para a relação profissional-paciente, garantindo o desenvolvimento de habilidades relacionais, culturais e metodológicas adequadas por parte dos profissionais de saúde.

Entre os recursos profissionais, econômicos e tecnológicos deve ser incluída a dimensão temporal do processo de assistência como um investimento para um bom relacionamento, tanto na escuta do paciente e seus familiares, quanto no diálogo entre os funcionários e a escuta entre pacientes e seus acompanhantes.

As organizações de saúde deveriam ter entre as suas prioridades a comunicação dos resultados das estratégias sanitárias na vida dos cidadãos, divulgando com objetividade e transparência os sucessos, em termos de mortalidade, morbidade, bem-estar, qualidade de vida, coesão social e gestão dos recursos. Isso implica num controle independente dos resultados das políticas de saúde, que deve ser promovida pelos órgãos políticos e esferas administrativas.

2.4. Princípio da reciprocidade

O princípio da reciprocidade, aplicado ao cuidado integral do paciente, envolve alguns objetivos prioritários:

• planejar ações estratégicas destinadas a conjugar sustentabilidade e equidade social;
• elaborar protocolos de diagnóstico e tratamento, respeitando as especificidades e diferenças individuais do paciente;
• superar a dicotomia ainda existente entre os cuidados médicos e de reabilitação;
• reconhecer realmente que o paciente não é uma pessoa com necessidade somente física, mas também psicológica, espiritual e social;
• concluir o tratamento de cada paciente ajudando-o a retornar, sempre que possível, ao seu ambiente, procurando atendê-lo naquilo que lhe é necessário para a reinserção social.

Além da qualidade do relacionamento profissional de saúde com o paciente, os sistemas de saúde devem valorizar o que o profissional pode receber desses relacionamentos em termos de enriquecimento humano, desenvolvimento de competência crítica e alcance de objetivos profissionais.

Os próprios sistemas de saúde podem aprender com estas relações de assistência, melhorando em termos de organização, eficácia e sustentabilidade. Além disso, uma vez que cada sistema de saúde está inserido num amplo contexto social, político e econômico, pode conseguir uma influência positiva também nesses outros sistemas.

A formação clínica deve considerar a mudança do papel do médico (de protagonista único, a membro de uma equipe), e deve incluir uma abordagem de avaliação multidimensional.

O princípio de reciprocidade e os relacionamentos solidários, juntamente com o cuidado para com os ecossistemas, devem tornar-se a pedra angular dos sistemas sócio-sanitários multiculturais do futuro próximo, alternativa ao individualismo e utilitarismo dos tempos atuais.

3. Convite à experimentação e sugestões práticas

O Congresso foi enriquecido por muitas experiências internacionais, que são, no entanto, ainda limitadas. Surgiram - no quadro da crise atual da saúde, em todas as latitudes - alguns possíveis caminhos de desenvolvimento. Nesta perspectiva, está lançado o convite a todos aqueles que compartilham dos princípios desta Carta a experimentar as suas recomendações por meio de projetos orientados às realidades locais, que também respondam às necessidades de saúde, muitas vezes escondidas, porque pertencem a grupos marginalizados da população e que tem um valor educativo para aqueles que as realizam, bem como para aqueles que são beneficiados, despertando uma consciência social para com as camadas mais carentes.

[1] Al centro della prospettiva relazionale si pone la categoria del “bene relazionale”, introdotta nel dibattito teorico nel 1986 dal filosofo e sociologo italiano Pierpaolo Donati e dalla filosofa statunitense Martha Nussbaum. Il bene relazionale è un bene dove la relazione è il bene, una relazione che non è un incontro di interessi ma un incontro di gratuità. Cfr. Donati e Riccardo Solci, I beni relazionali. Che cosa sono e quali effetti producono. Bollati Boringhieri, Torino, 2011

[2] Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo, adottata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 Dicembre 1948, Articoli 1,2 e 3.

Articolo 1: Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di fratellanza.

Articolo 2: Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le libertà enunciati nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale o sociale, di ricchezza, di nascita o di altra condizione. Nessuna distinzione sarà inoltre stabilita sulla base dello statuto politico, giuridico o internazionale del Paese o del territorio cui una persona appartiene, sia che tale Paese o territorio sia indipendente, o sottoposto ad amministrazione fiduciaria o non autonomo, o soggetto a qualsiasi altra limitazione di sovranità.

Articolo 3: Ogni individuo ha diritto alla vita, alla libertà ed alla sicurezza della propria persona.

[3] Royal College of Physicians. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. London: RCP, 2005.

[4] Johns Hopkins University, Defining the patient-physician relationship for the 21st Century. 3rd Annual Disease Management Outcomes Summit, October 30 – November 2, 2003, Phoenix, Arizona, Cit. in: Roter D. The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship. Patient Educ Couns 2000; 39: 5-15.

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1 Al centro della prospettiva relazionale si pone la categoria del “bene relazionale”, introdotta nel dibattito teorico nel 1986 dal filosofo e sociologo italiano Pierpaolo Donati e dalla filosofa statunitense Martha Nussbaum. Il bene relazionale è un bene dove la relazione è il bene, una relazione che non è un incontro di interessi ma un incontro di gratuità. Cfr. Donati e Riccardo Solci, I beni relazionali. Che cosa sono e quali effetti producono. Bollati Boringhieri, Torino, 2011.

2 Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo, adottata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 Dicembre 1948, Articoli 1,2 e 3. Articolo 1: Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di fratellanza. Articolo 2: Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le libertà enunciati nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale o sociale, di ricchezza, di nascita o di altra condizione. Nessuna distinzione sarà inoltre stabilita sulla base dello statuto politico, giuridico o internazionale del Paese o del territorio cui una persona appartiene, sia che tale Paese o territorio sia indipendente, o sottoposto ad amministrazione fiduciaria o non autonomo, o soggetto a qualsiasi altra limitazione di sovranità. Articolo 3: Ogni individuo ha diritto alla vita, alla libertà ed alla sicurezza della propria persona.

3 Royal College of Physicians. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. London: RCP, 2005.

4 Johns Hopkins University, Defining the patient-physician relationship for the 21st Century. 3rd Annual Disease Management Outcomes Summit, October 30 – November 2, 2003, Phoenix, Arizona, Cit. in: Roter D. The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship. Patient Educ Couns 2000; 39: 5-15.