“Painmedicine” Sono specializzata in anestesia con altre specializzazioni in terapia del dolore, agopuntura e medicina palliativa.Lavoro con 5 colleghi in uno studio medico specializzato

(in Germania il sistema sanitario ha due branche: gli ospedali e gli studi medici/ambulatori).

Il nostro studio per la terapia del dolore e la medicina palliativa è il più grande studio medico/ambulatorio per la terapia del dolore cronico in Germania.

Questo tipo di terapia è una disciplina recente, che è in pieno sviluppo in Germania negli ultimi anni.

1. Il dolore acuto: un segnale d’allarme

Il dolore acuto è d’importanza vitale: il suo compito è di avvertirci quando ci sono influenze esterne o interne che rischiano di danneggiare il nostro corpo.

Quando si riesce a trovare la causa del dolore acuto, si può arrivare ad un trattamento adeguato e diminuire così l’intensità del dolore. È relativamente facile attenuare o persino far scomparire completamente un tale dolore attraverso contromisure adatte, indicate spesso in modo univoco dalle origini che provocano il dolore.

Ognuno sa cosa vuol dire soffrire di dolori acuti, tutti hanno l’esperienza di cosa significhi. Se ne parla e si può capire: questo fenomeno è conosciuto e accettato socialmente.

2. Il dolore cronico: una sofferenza particolare e diversa

I dolori cronici sono un fenomeno diverso, una vera e propria malattia. Fattori fisici, psichici e sociali possono concorrere a far diventare cronico il dolore. A questo punto nasce una cosiddetta “memoria del dolore”: il cervello e i nervi imparano a reagire in modo estremamente sensibile e intenso, persino attraverso segnali molto deboli. La soppressione del dolore attraverso gli oppioidi del corpo stesso non è più in grado di disattivare l’allarme dato continuamente dal sistema nervoso.

3. Painmedecine: la terapia del dolore cronico

Il dolore cronico riguarda l’uomo nel suo insieme.

Per capire bene la complessità del dolore cronico, bisogna prima definire esattamente in che cosa consista, in pratica bisogna ampliare il concetto di dolore.

Il dolore non ha soltanto un aspetto biomeccanico. È piuttosto un fenomeno determinato da fattori biologici, psicologici e sociali; di conseguenza siamo costretti a cambiare i paradigmi nella definizione del dolore.

Il dolore cronico non ha più il compito vitale di sistema d’allarme (come il dolore acuto). Danneggia però pesantemente la qualità di vita del paziente.

4. Preparando la terapia

All’inizio di una possibile terapia, cioè all’inizio del rapporto tra medico e paziente, è indispensabile quindi un’analisi dettagliatissima dello stato di salute e delle condizioni di vita del paziente.

In questo contesto sono importanti non soltanto i possibili disturbi funzionali e la percezione del dolore (aspetto biomeccanico, di cui sopra): è indispensabile soffermarsi anche su altri particolari, psicologi e sociali, che possono accertare la qualità di vita del paziente nel modo più completo possibile.

Il dolore cronico riduce notevolmente l’attività fisica e i contatti sociali del paziente. Spesso il fatto di non poter dormire a sufficienza aumenta la gravità della problematica.

Sia in questa fase iniziale come in quella seguente della terapia il paziente è (dev’essere) considerato partner del medico.

5. La terapia in corso

Nel percorso della malattia con dolori cronici aumentano i sintomi psichici, come ad esempio il malumore, la mancanza di energia, l’irritabilità, ecc.

Questo porta spesso ad un’interpretazione sbagliata, quando questi sintomi vengono intesi (erroneamente) come cause psichiche del dolore cronico. In più sono coinvolti i contatti sociali, resi più difficili dalla malattia del dolore cronico.

È un dato di fatto, inoltre, che preoccupazioni, paure, tristezza e insonnia possono aumentare la sensibilità verso il dolore, ovvero il dolore “psichico” (il “malessere dell’anima”) può aggravare il dolore cronico o può persino esserne l’origine.

6. Terapia interdisciplinare

Per bloccare in tempo i meccanismi che rendono cronico il dolore, è indispensabile un trattamento precoce e competente/specializzato: la terapia del dolore è quindi necessariamente interdisciplinare. È efficace soltanto se congiunge aspetti e modalità molto varie che riescono nel loro insieme a influire su tutti i fattori biologici, psichici e sociali che possono esserne alla radice.

Sono indispensabili i seguenti elementi: terapia somatica mediante iniezioni, “blocco” dei nervi, farmaci, agopuntura...; terapia di allenamento mentale per superare il dolore e terapia di progressivo rilassamento muscolare; fisioterapia, esercizi fisici, correzioni posturali; la cosiddetta “educazione del paziente”: la competenza del medico (terapeuta del dolore cronico) non si limita infatti all’assistenza medica in senso stretto (biomeccanica), egli è responsabile ugualmente dell’informazione corretta al malato, gli deve spiegazioni e lo convoca a vari colloqui che dovrebbero portare ad un’educazione completa del paziente a proposito dei suoi disturbi.

Per poter seguire bene tutti i fattori che possono contribuire alla manifestazione del dolore cronico, i nostri pazienti sono tenuti a scrivere regolarmente una specie di “diario del dolore”, nel quale rendono conto regolarmente dei loro disturbi e dei fattori che, secondo loro, incidono (positivamente o negativamente) sulla loro qualità di vita.

Valutando questo “profilo del dolore”, si riesce ad adattare la terapia ai bisogni attuali.

In questo processo di valutazione continua si scoprono spesso problemi fino ad allora nascosti, che vengono direttamente integrati/compresi nella terapia già in corso.

La terapia del dolore cronico è interdisciplinare di per sé: soltanto unendo tante discipline mediche si è in grado di accogliere la persona malata in tutta la sua complessità, dando il giusto rilievo ai processi biologici, psichici e sociali che determinano la sua malattia e influenzano la sua vita.

7. Lo scambio professionale

Lo scambio professionale con le altre discipline migliora la qualità del lavoro.

Spesso non solo i pazienti, ma anche i medici guardano ai sintomi della malattia soltanto sotto un certo aspetto: un caso ortopedico, un problema neurologico, un problema psichico…

Quando però i terapeuti lavorano in stretta collaborazione tra di loro, possono integrare tutti gli aspetti e vedere il malato non frammentato in tanti sintomi diversi, ma come persona/personalità unica, in tutta la sua complessità.

I terapeuti si mettono reciprocamente al corrente della situazione, comunicano tra loro e si accordano su come proseguire nella terapia. Al paziente poi parlano con una voce sola. In questo modo danno alla persona ammalata la sensazione di essere presa sul serio globalmente, nella sua unicità e complessità.

Sentiamo nostro l’incarico di riscoprire nel mondo della sanità questa visione completa, l’unica visione veramente adeguata alla persona malata e quindi al suo dolore.

8. Il nostro Centro medico

Tra medici e pazienti esiste ancora molta ignoranza a proposito di questo tipo di terapia, anche perché all’interno della società il fenomeno del dolore cronico è poco riconosciuto e spesso non viene accettato (mentre, come abbiamo detto, il dolore acuto sì!) come fenomeno “serio”.

Nel nostro Centro ci rendiamo conto che abbiamo il compito di: incidere sull’opinione pubblica, attraverso stampa, televisione e manifestazioni varie; offrire corsi interdisciplinari per medici e terapisti sul fenomeno del dolore cronico; partecipare a corsi di perfezionamento e a congressi interdisciplinari; lanciare concetti innovativi.

Facciamo parte di un’associazione di terapia del dolore cronico che è la più grande d’Europa (German Pain Association). Un mio collega ha un ruolo importante nel consiglio direttivo. Avvertiamo il bisogno di garantire ai nostri pazienti un’assistenza completa e integrata attraverso il paradigma innovativo sopra descritto. La nostra meta è garantire una terapia precoce, competente e integrata che possa contribuire a evitare che certi sintomi diventino cronici.

Vogliamo creare una rete tra medici e terapeuti, e sfruttare al massimo i vantaggi dell’interdisciplinarietà. Ora questi progetti si stanno moltiplicando anche in altre parti della Germania.

In questo modo la medicina moderna del dolore cronico è in grado di alleviare le sofferenze degli ammalati. Allo stesso tempo riduce notevolmente i costi della sanità.

Vediamo due esempi del lavoro che si è già realizzato.

1) Rete palliativa.

Riguardo alla medicina palliativa siamo riusciti a creare una cosiddetta “rete palliativa” che unisce tutte le istituzioni che lavorano già per i malati terminali. 20 partner si sono collegati: ne fanno parte medici di famiglia e medici specialisti, istituzioni che assistono i malati a casa, servizi d’informazione medica, consultori, hospice, farmacie, fisioterapisti, servizi palliativi e organizzazioni delle varie Chiese che lavorano in questo campo.

Sentiamo il bisogno di garantire alla persona morente una vita il più possibile senza dolori, autodeterminata e dignitosa fino alla fine nell’ambiente che desidera (nella maggior parte dei casi, casa propria).

A questo proposito è indispensabile un servizio di guardia professionale ininterrotto per evitare un ricovero in ospedale superfluo e non desiderato. In questo modo i moribondi dispongono di un’assistenza a casa, competente e interdisciplinare, 24 ore su 24.

Le prime valutazioni hanno dimostrato che in questo modo molti malati allo stadio terminale – il 70% – possono morire a casa, come da loro desiderato (prima solo il 30%).

Questa rete di collaborazione ha contribuito ad aumentare notevolmente la qualità dell’assistenza medica senza causare ulteriori costi.

2) Terapia di pazienti con mal di schiena cronico.

Normalmente il 90% dei pazienti con mal di schiena guarisce dopo circa un mese – con o senza terapia.

I rimanenti 10% sono il cosiddetto “gruppo ad alto rischio” che abbiamo preso di mira con il nostro progetto di assistenza particolare.

Una statistica del Ministero della Sanità Tedesco del 2001 dimostra prescrizioni esagerate di indagini diagnostiche invasive e interventi chirurgici per questo gruppo (secondo il sopracitato concetto “biomeccanico” del dolore di schiena).

Un altro studio dimostra che soltanto il 35% dei pazienti con dolori di schiena torna al proprio posto di lavoro (dopo un’assenza di più di tre mesi) nei primi due anni di terapia.

I costi dello Stato Tedesco per il prepensionamento (in conseguenza di mal di schiena diventato cronico) ammontano a 19 miliardi di euro l’anno.

Non esistono protocolli di terapie efficaci o ben coordinate per questi pazienti ad alto rischio e mancano progetti specifici per la problematica complessa che sta alla base del mal di schiena cronico.

Secondo il nostro programma (una novità in questo campo), occorre identificare il più presto possibile il “paziente a rischio”; quindi la mutua partecipa a questo processo in collaborazione con le assicurazioni, secondo il tempo di malattia.

Viene svolto un programma terapeutico intensivo contro il mal di schiena da un gruppo di terapeuti specializzati, per almeno quattro settimane di seguito (fino a due mesi), che comprende terapia del dolore, fisioterapia e psicoterapia; training per la circolazione e il cuore, allenamento muscolare, ginnastica per la schiena, allenamento per i movimenti “normali” di tutti i giorni (camminare, portare pesi…); e inoltre colloqui terapeutici, esercizi di rilassamento muscolare e allenamento mentale per alleviare il dolore, agopuntura, biofeedback…

Si documenta ampiamente la terapia con questionari e diari del paziente, che stanno alla base dei colloqui dei terapeuti tra loro per concordare i punti cardine delle procedure e favorire la collaborazione più stretta possibile tra tutti.

L’intensità media del dolore su una scala da 0 a 100 era di 63,5 all’inizio della terapia, poi di 25,3 dopo 4 settimane e di 18,6 dopo 8 settimane.

Dopo 18 mesi di questo programma, il 92% dei pazienti si considerava guarito. Il 57% poteva tornare al lavoro dopo 4 settimane, il 35% dopo 8 settimane.

Si tratta dunque di una situazione «win-win», in cui, cioè, tutti hanno guadagnato: i pazienti, il sistema mutualistico, il sistema sociale, e i medici e terapisti che lavorano in questo modo.

 

di GABRIELE MUELLER