Investire nel rapporto: ne vale la pena?
Un rapporto correttamente ed efficacemente impostato nel colloquio anamnestico è la premessa migliore per giungere all’alleanza terapeutica, cioè al coinvolgimento del paziente (ed eventualmente della sua famiglia) nel raggiungimento di obiettivi condivisi. Cercare di stabilire un rapporto qualitativamente valido in vista di tale alleanza comporta dei costi professionali: occorre impegnarsi più a fondo con ciascun paziente, studiare per acquisire le abilità necessarie, dedicare a ciò tempo ed energie. Ci si può chiedere se ne valga la pena, se tutto ciò produca un vantaggio in termini di risultati terapeutici, oltre il livello di fiducia del paziente, alla soddisfazione sua e del medico, all’intenzione di aderire alla terapia.
Come per tutta la letteratura riguardante il rapporto medico-paziente, anche gli effetti pratici dell’alleanza terapeutica sono stati molto studiati in ambito psichiatrico Martin, Howengo. Tuttavia, il coinvolgimento del paziente nella terapia è sempre più considerato importante anche in ambito internistico, come ad esempio nel controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. Ho già citato l’esempio delle linee-guida statunitensi per il trattamento dell’ipertensione arteriosa. In un’osservazione personale recente, lo studio ICON, abbiamo valutato l’efficacia in termini di prevenzione cardiovascolare di un approccio basato sul rapporto empatico nei confronti di 503 pazienti anziani di basso livello socioculturale afferenti a due ambulatori di Medicina Interna del Sevizio Sanitario Nazionale situati in rioni popolari della città di Napoli. L’età avanzata ed il basso livello socioculturale sono fattori notoriamente associati ad una scarsa adesione alla terapia. Sono state adottate le misure suggerite dal JNC7 per fornire ai pazienti un rinforzo empatico. In particolare: è stato dimostrato interesse per le loro necessità e preoccupazioni; i passi compiuti in termini di modifiche delle abitudini di vita ed i miglioramenti clinici ottenuti sono stati sottolineati in maniera gratificante; in caso di scarsa risposta terapeutica, gli appuntamenti sono stati ravvicinati; è stato verificato che le indicazioni date venissero comprese adeguatamente; le problematiche incontrate nell’aderire alle misure farmacologiche e non farmacologiche sono state ripetutamente esaminate e le indicazioni riguardanti la dieta e le abitudini di vita sono state rinforzate ad ogni visita, suggerendo rimedi per superare le difficoltà. Ma soprattutto, si è cercato di praticare l’ascolto empatico, secondo i principi enunciati prima. Ciò ha condotto alla diagnosi di numerose condizioni di rischio cardiovascolare misconosciute ed al miglioramento significativo del profilo di rischio Marotta.
In un lavoro recentissimo, è stata studiata la relazione tra abilità comunicativa del medico e controllo del diabete mellito. La competenza nella comunicazione di 40 medici di medicina generale era valutata con un punteggio assegnato esaminando le registrazioni delle loro visite a 155 diabetici. I livelli di emoglobina glicata sono risultati minori nei medici con maggiore competenza comunicativa. Tale dato era riproducibile anche nel solo sottogruppo dei pazienti ispanici, suggerendo che i pazienti più svantaggiati si giovano particolarmente di un comunicazione di qualità. Le implicazioni di questa osservazione per il nostro ambito di lavoro saranno via via crescenti nel prossimo futuro.
Un altro ambito nel quale è stato studiato l’effetto della relazione medico-paziente è quello delle malattie infettive gravi. Diversi studi, in particolare, sono stati dedicati all’infezione da virus HIV. In uno di essi, è stato valutato quanto il sentirsi “considerati come persone” dal proprio medico aiutasse questi pazienti a seguire la terapia. Dei 1743 pazienti intervistati, coloro che si sentivano considerati come persone avevano una maggiore probabilità di ricevere la terapia antiretrovirale, di aderirvi e di avere livelli serici non misurabili di RNA virale. Beach.
Come si può comprendere da questi brevi accenni, gli elementi relazionali presi in esame e gli esiti clinici valutati nei diversi studi sono molto vari. Per tale motivo, non è stato finora possibile elaborare una metanalisi formale quantitativa dei lavori pubblicati. Tuttavia, revisioni sistematiche della letteratura hanno evidenziato una correlazione significativa tra efficiente comunicazione medico-paziente e miglioramento degli esiti clinici. In una di queste revisioni, dei 21 articoli che soddisfacevano i criteri d’inclusione prestabiliti, 16 riportavano risultati positivi. Sia la qualità della comunicazione durante la parte della visita dedicata all’anamnesi, sia la discussione del piano di gestione della malattia risultava influire sulla salute del paziente in termini di stato emozionale, risoluzione dei sintomi, funzionalità, controllo del dolore, misure fisiologiche come pressione arteriosa e glicemia Stewart.
In un’altra, più recente revisione sistematica Di Blasi, gli autori si sono proposti di indagare sul meccanismo attraverso il quale il medico, relazionandosi con il paziente, può influire sul suo stato di salute. Essi hanno distinto un approccio cognitivo, nel quale il medico cerca di influire a livello cosciente sulle convinzioni del paziente circa l’esito della sua malattia, ed uno emozionale, nel quale, attraverso il proprio supporto psicologico, cerca di modificare in senso favorevole lo stato emotivo del paziente. Dei 25 studi considerati, tutti confronti clinici randomizzati, 19 riguardavano l’approccio cognitivo e gli altri esaminavano un intervento misto cognitivo-emozionale. Circa la metà degli studi mostrava variazioni statisticamente significative in senso positivo degli esiti clinici considerati; l’effetto era maggiore quando l’elemento cognitivo ed emozionale erano combinati. Laddove i medici adottavano uno stile caldo ed amichevole di relazione con i loro pazienti, rassicurandoli circa le loro prospettive di salute, si ottenevano i risultati migliori.
Certamente queste revisioni della letteratura sono passibili di errore, perché non tengono conto degli studi non pubblicati, i quali con maggiore probabilità di altri hanno un esito negativo. Tuttavia, sembra si possa ragionevolmente concludere che, sebbene manchi un’evidenza estesa ed inoppugnabile dell’efficacia clinica del rapporto medico-paziente, i dati in questo senso sono abbastanza coerenti.
