come presupposti di appropriatezza nella cooperazione sanitaria internazionale spunti metodologici dai progetti in Africa Subsahariana.Il panorama della cooperazione sanitaria internazionale negli ultimi decenni si è aperto a profondi mutamentimetodologici. Alcuni fra gli obiettivi dell'Accordo di Cotonou del 2000 sul partenariato con i Paesi in via di Sviluppo,
come l'aumento del livello di coinvolgimento e responsabilizzazione dei servizi sanitari locali,la promozione della partecipazione degli enti non statali e della società civile, l'integrazione delle politiche di sviluppo per sostenere la crescita dei determinanti di salute, testimoniano un ampliamento della visione del contesto in cui agiscono le iniziative di cooperazione allo sviluppo.
La sanità assume il ruolo di un elemento complesso della società, chiamato con forza ad interagire con gli
altri settori dello sviluppo per garantire il massimo livello di salute possibile, a fronte di risorse limitate e in
contesti socio-tecnologici in rapido mutamento.
Gli obiettivi di sviluppo del millennio delle Nazioni Unite (MDG, Millennium Development Goals) si
declinano in questa visione multidimensionale della cooperazione sanitaria, inserendo gli obiettivi di salute
fra le azioni finalizzate al raggiungimento di standard socio-economici in grado di garantire pace e benessere
alle popolazioni oggetto di aiuto.
La discrepanza fra la realtà socio-sanitaria attuale e questi obiettivi è ancora enorme in buona parte del
pianeta, e in particolare nel “pianeta” Africa. Accanto ai molteplici sforzi messi in atto dai governi e dalle
organizzazioni sanitarie internazionali e ai risultati conseguiti in termini di qualità delle cure e accesso ai
servizi, rimane la visione generale di un sistema di salute schiacciato da povertà, instabilità politica,
inefficienze strutturali e organizzative, carenze culturali, metodologiche e formative.
L’epidemia di AIDS è una emergenza costante in tutto il continente. A dispetto degli sforzi e degli
investimenti fatti, nell’Africa Subsahariana vivono attualmente un terzo di tutti i contagiati da HIV del
pianeta.
La TBC, emergenza sanitaria di grande attualità e rilievo planetario, trova in Africa più che altrove
condizioni estremamente permissive per il continuo sviluppo di nuovi casi, e per la diffusione di forme di
malattia resistenti alle terapie più avanzate. La compresenza di una alta prevalenza di HIV rende il decorso
della TBC aggressivo e rapidamente debilitante.
La malaria e le altre patologie da vettori artropodi hanno subito negli ultimi anni una allarmante inversione
di tendenza, tornando a rappresentare un problema rilevante anche in aree dove erano state efficacemente
applicate misure di controllo ambientali.
Da più parti emerge quindi l'esigenza di rivedere gli aspetti organizzativi delle attività di cooperazione allo
sviluppo, alla ricerca delle criticità che riducono l'efficienza delle iniziative sul campo, tenendo ben presenti
le numerose dinamiche e punti di vista da considerare per un approccio multidisciplinare e orientato alla
crescita complessiva dei determinanti di salute.
Alcuni importanti elementi di novità si trovano nella Dichiarazione di Parigi sull'efficacia degli aiuti del
2005. Il documento, che nasce con un forte spirito di collaborazione fra i vari portatori di interesse, ha
sancito l'essenzialità della partecipazione attiva dei governi dei Paesi destinatari degli aiuti nella
programmazione e gestione degli interventi. Si ribadisce inoltre la necessità di strategie condivise fra
donatori e beneficiari, al fine di rinforzare le capacità istituzionali dei governi locali in modo da poter gestire
con efficacia le politiche di sviluppo concordate.
Diventa quindi fondamentale la capacità delle istituzioni locali di elaborare metodologie e procedure
condivise, al fine di ridurre l'inappropriatezza degli interventi e sostenere iniziative di sviluppo efficaci nel
raggiungere la popolazione, intercettando gli effettivi bisogni di salute.
Scopo di questo intervento è identificare il possibile ruolo che le esperienze di cooperazione allo sviluppo
realizzate da organizzazioni non governative e dalle associazioni di volontariato possono fornire per
migliorare l'efficacia degli interventi.
Ci si propone inoltre di individuare i contributi specifici in questo ambito derivati da una visione
dell'antropologia medica incentrata sulla fraternità e sulla centralità della figura umana.
Metodologia
In questo quadro si sviluppa il progetto del tavolo di lavoro HIV/AIDS della Regione Toscana “sostenere
l’azione mondiale di lotta all’HIV/AIDS in Africa Subsahariana”, nel contesto del quale si è tenuto nel
maggio 2009 a Ouagadougou (Burkina Faso) un primo seminario internazionale intitolato "Populations
vulnérables et accès aux services en matière de VIH/SIDA. Synergie d'action entre les institutions et la
société civile".
I lavori del seminario sono stati finalizzati ad identificare il ruolo che la collaborazione fra i vari attori
coinvolti nella prevenzione e nella presa in carico del malato di HIV/AIDS (ONG, istituzioni, società civile)
può avere nel migliorare l’accesso ai servizi della popolazione vulnerabile, in particolare della coppia
materno infantile, e nel rendere più efficace la collaborazione fra le istituzioni e la società civile.3
Con la metodologia del “case studing” e del “lesson learning” sono state analizzate una serie di iniziative di
prevenzione, presa in carico del paziente e gestione del trattamento dell’HIV/AIDS messe in atto da
istituzioni e associazioni locali in partenariato con la cooperazione internazionale, e dalla società civile del
Burkina Faso, Sénégal, Tchad, e Tanzania.
Le esperienze sono state analizzate al fine di identificare le maggiori criticità e le buone pratiche in relazione
agli obiettivi.
Al termine dei “case studing” cinque gruppi di lavoro hanno avuto il compito di formulare raccomandazioni
condivise.
Due delle esperienze presentate sono progetti sostenuti dall'associazione Salus con i suoi volontari (progetto
"Baobab", con l'associazione ABBF" di Koudougou - Burkina Faso; progetto "SMILE", Lougà, presentato
nel contesto dell'esperienza del Senegal dal dr. Coulibaly).
Risultati
L'analisi del contesto in cui operano le istituzioni e le associazioni per la lotta all'HIV/AIDS ha permesso di
evidenziare alcune delle criticità che rendono inefficienti le iniziative di cooperazione allo sviluppo.
La scarsità di risorse disponibili per la prevenzione e la presa in carico dei pazienti è un fattore critico
comune; tuttavia oltre ad una carenza assoluta di finanziamenti sono state identificate come criticità
l'eccessiva burocratizzazione, l'inefficienza del sistema dello “sbloccaggio” dei fondi, e la scarsa capacità di
coordinamento fra le associazioni, spesso in competizione fra di loro.
Questi elementi, unito alla scarsa comunicazione con la popolazione, creano un problema di credibilità agli
occhi dei finanziatori internazionali, e rendono difficile mobilitare le risorse finanziare e umane già presenti
sul territorio.
Il problema organizzativo e di coordinamento ostacola anche la presa in carico dei pazienti, l'adesione alle
campagne e l'attuazione di un'informazione e formazione efficaci, specialmente in un contesto dove esistono
già problematiche culturali e sociali nei confronti dell'HIV che rendono estremamente difficile l'adesione dei
malati ai percorsi di diagnosi e terapia (stigma sociale, emarginazione, scarsa consapevolezza dei rischi e
delle possibilità di cura).
Il ruolo della famiglia e della donna nel facilitare la presa in carico della persona, risorsa peculiare e radicata
nel tessuto sociale, risente della crisi dei valori tradizionali, con conseguente incremento della vulnerabilità
sociale del malato. Si può identificare un “circolo vizioso” che partendo dalla vulnerabilità femminile
(biologica, culturale e sociale) rende la donna la prima vittima della malattia e ne riduce la capacità di
sostegno economico e morale alla famiglia, contribuendo quindi al degrado del tessuto sociale che a sua
volta incrementa la vulnerabilità.
A questo quadro vanno aggiunte la mancanza di metodologie condivise per la programmazione e gestione
degli interventi, e le criticità organizzative legate ad una non chiara attribuzione di competenze fra
istituzioni, ONG e società civile.
Dalle esperienze di cooperazione allo sviluppo presentate dalle ONG e dalle organizzazioni locali di
volontariato è emerso come l'associazionismo civile svolga un ruolo di “trait d’union” fra le istituzioni e la
popolazione, facilitando l’emersione dei bisogni e delle problematiche sociali e quindi una corretta
programmazione degli interventi e allocazione delle risorse.
Attraverso l'azione di presa in carico della persona in tutte le sue dimensioni (psicologica, sociale e
spirituale) l'azione delle associazioni produce un recupero del tessuto sociale e con il sostegno ai valori
tradizionali della società africana favorisce il superamento delle problematiche di emarginazione e “stigma”
del malato.
Attraverso l'attività di counseling terapeutico e nutrizionale e con l'accompagnamento della persona nel
percorso di prevenzione, diagnosi e cura, si ottiene un miglioramento dell'adesione alla terapia, una riduzione
del tasso di abbandono e si incrementa l'efficacia del trattamento, anche per il miglioramento dello stato
nutrizionale del paziente.
Tutto ciò genera inoltre fiducia e credibilità nel sistema sanitario, facilitando la mobilitazione delle risorse
finanziare per i progetti di sviluppo sia a livello locale che da finanziatori internazionali.
Contributo specifico della reciprocità
L'Associazione Salus fin dall'inizio della propria attività condivide i principi della reciprocità e della
centralità della persona, fondamento del metodo e della prassi alla base delle esperienze della aMDC,
inserendoli alla base della programmazione e gestione dei suoi progetti di cooperazione allo sviluppo.
Reciprocità è mettere l’essere umano, l’altro, come punto centrale della riflessione e dell’agire. Significa
guardare alla persona in tutte le sue componenti accogliendo le sue esigenze cliniche come quelle del suo
contesto sociale, gli aspetti etico-antropologici così come quelli morali e spirituali, giungendo a “prendere in
cura” l’essere umano intero.
Vista come una dimensione ulteriore della relazione interpersonale, essa diviene un vero e proprio “valore
aggiuntivo” che non implica solo l’ascolto, ma la profonda comprensione dell’altro, il fare propri pensieri,
sensibilità e vissuti fino a suscitare nell’altro una risposta analoga che conduce ad un reciproco
arricchimento, rafforzando nel contempo l’identità dei ruoli4.
I progetti presentati dall'Associazione Salus nel seminario di Ouagadougou costituiscono due esperienze di
cooperazione allo sviluppo basate sui principi di reciprocità e approccio integrale alla persona, entrambe
realizzate in collaborazione con il Centro Nord Sud della Provincia di Pisa e cofinanziate dalla Regione
Toscana.
Le attività erano finalizzate alla costruzione di un percorso di formazione e informazione che, migliorando la
compliance della popolazione alle iniziative diagnosi e cura della malattia, facilitassero la presa in carico
assistenziale dei malati. Oltre che portare aiuti concreti e competenze indispensabili alla realizzazione
dell'obiettivo, i progetti miravano a responsabilizzare e rendere protagonisti i destinatari delle azioni di
prevenzione e si sono dimostrati efficaci nel rispondere ad alcune delle criticità rilevate nel contesto della
lotta all'AIDS in Africa Subsahariana.
L'approccio alla prevenzione è stato incentrato sulla formazione di figure locali capaci di diffondere
informazioni corrette e di sensibilizzare la popolazione alle problematiche cliniche, assistenziali e sociali
legate all'AIDS. Tale metodo, che ha valorizzato in particolare la figura della donna, ha permesso di generare
risorse nel territorio, superando le problematiche sociali e culturali che comportano una scarsa adesione alle
campagne di screening e di terapia.
Una rete di relazioni e rapporti fra i partner locali e internazionali è stata creata e mantenuta attraverso
momenti di dialogo e condivisione di punti di vista, obiettivi e strategie, utilizzando il metodo dell'ascolto
partecipato, che prevede la messa in discussione delle proprie categorie di pensiero per comprendere e far
proprio il punto di vista dell'interlocutore.
Tale approccio ha consentito di superare da una parte il limite della diffidenza verso una cooperazione vista
come neocolonialismo, e dall'altra di programmare gli interventi sulla base dei bisogni di salute reali, di cui
le persone percepiscono l'importanza e la necessità.
La fiducia reciproca generata da questo dialogo ha migliorato l'efficacia degli interventi formativi,
facilitando sia la compliance alle cure e allo screening che l'impegno dei nuovi formatori locali a diffondere
informazioni percepite come realmente utili alla popolazione.
Il metodo dell'ascolto partecipativo è stato applicato anche al rapporto con le istituzioni, migliorando il
livello di integrazione e condivisione di procedure e obiettivi. L'ascolto e la reciprocità, che generano
collaborazione a tutti i livelli, permettono la creazione di sinergie nell'utilizzo delle risorse, e mobilitano le
potenzialità del tessuto sociale conducendo in alcuni casi esperienze di recupero della dignità e del senso di
utilità dei malati.
Questo ultimo aspetto costituisce un ulteriore elemento in grado di migliorare l'adesione alle campagne di
screening, ridurre il tasso di abbandono della terapia, facilitare la gestione delle complicanze e migliorare la
risposta clinica alle cure, e dunque può essere visto come un presupposto di efficacia, per gli effetti
pleiotropici e positivi che il contesto relazionale produce.
Conclusioni
Il contributo delle ONG e delle associazioni della società civile dei Paesi presenti al seminario si è
dimostrato efficace nel migliorare l'accesso della popolazione vulnerabile ai servizi, nel generare fiducia nel
sistema sanitario e nel migliorare la compliance alle iniziative di promozione della salute.
Le ONG e le associazioni della società civile dovrebbero concordare chiaramente ambiti di competenza e
responsabilità, evitando antinomie e delegittimazioni dei ruoli. E’ auspicabile un maggior livello di
integrazione, coordinamento e collaborazione fra le associazioni e con la società civile e l'utilizzo a tutti i
livelli di un approccio incentrato sulla persona e sulla relazionalità.
La dimensione della reciprocità, applicata alle esperienze di cooperazione allo sviluppo, fornisce un ulteriore
contributo positivo all'efficienza ed efficacia degli interventi, facilitando il raggiungimento di obiettivi
riconosciuti come prioritari e il superamento di criticità legate al contesto sociale e relazionale.
Riferimenti
1 Ministero degli Affari Esteri - Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo - "Salute Globale, principi guida
della cooperazione italiana"
2 R. Boldracchi - La Cooperazione allo sviluppo di inizio millennio: nuove relazioni internazionali fra donatori e Paesi
beneficiari nel quadro della "dichiariazione di Parigi sull'Efficacia degli aiuti".
3 CIAI - Brochure di presentazione del Seminario "Populations vulnerables et acces aux services in matiere de
VIH/SIDA. Synergie d'actione entre les institutions et la societe civile"
4 Fratta A. “Presupposti della reciprocità“ Atti del Congresso Internazionale “Comunicazione e Relazionalità in
Medicina- Nuove prospettive per l’agire medico”, Roma 16-17 febbraio 2007
