“Gli enormi sviluppi nel campo tecnologico applicato alla medicina hanno comportato un progresso impensato nelle capacità diagnostiche e terapeutiche,
con biotecnologie sempre più sofisticate e costose.
Nello stesso tempo un'ampia parte di umanità ancora soffre e muore per cause che sono assolutamente prevedibili e prevenibili. Ma anche nei paesi più ricchi ormai i limiti sempre maggiori delle risorse pubbliche inducono i sistemi sanitari a rivedere l’erogazione dei servizi, con il rischio di ridurli, renderli più costosi per l’utente, maggiormente burocratizzati e spersonalizzati. Forse la sfida più urgente della medicina di oggi, a tutte le latitudini, sta nel coniugare sostenibilità ed equità sociale, nel quadro di un’etica che ponga al centro la ragion d'essere di ogni sistema sanitario: la salute dell’uomo.”
Partendo da queste premesse, il Congresso “Quale Medicina? Tra globalizzazione, sostenibilità e personalizzazione delle cure”, svoltosi a Padova il 18 e 19 ottobre 2013, ha cercato prima di tutto un dialogo e un confronto. Dialogo fra culture, competenze, professionalità e sensibilità per comprendere come, a livello planetario, il tema dell’equilibrio fra sostenibilità ed equità è vissuto nelle diverse realtà locali, e quali sono i determinanti positivi e negativi che influenzano il raggiungimento di questo equilibrio. Confronto per individuare le risposte e i principi più efficaci nel facilitare i determinanti positivi e rimuovere quelli negativi.
La stesura delle raccomandazioni della Carta di Padova rappresenta una sintesi dei contributi teorici ed applicativi presentati nel corso del Congresso da studiosi di diverse discipline socio-sanitarie, provenienti da numerosi Paesi, e del dibattito sviluppatosi nei mesi seguenti. Le raccomandazioni contenute nella Carta non sono, perciò, limitate ad un particolare settore d’intervento o ad una singola disciplina, ma abbracciano l’intero ambito di riferimento del processo di cura. Tali raccomandazioni si innestano su alcuni principi che ne costituiscono la premessa culturale e metodologica.
1. Principi generali
Un paradigma innovativo per l’agire sanitario dovrebbe superare un’idea di medicina legata in maniera troppo rigida ai criteri del positivismo e dello scientismo e ridefinire in maniera più appropriata i concetti di salute e malattia.
Ciò presuppone innanzitutto la condivisione del concetto di limite - insito nella disabilità e nella malattia, ma spesso anche nell’agire sanitario - come opportunità di incontro con la verità della propria condizione umana. Inoltre, la malattia e la riduzione dell’efficienza psicofisica offrono la possibilità di costruire relazioni autentiche, che valorizzano la reciprocità fra operatori sanitari e pazienti e possono allargarsi ed includere la rete sociale intorno a loro. Tali relazioni forniscono l’opportunità al paziente di dare un senso alla propria situazione di malattia e possono risultare, altresì, “terapeutiche” per gli operatori stessi.
2.1. Principio del “bene comune”
I determinanti di salute e di malattia vanno considerati anzitutto dei beni relazionali1.
L’agire sanitario, ad ogni livello dove si individua un’interazione fra persone, deve avere la capacità di generare, attraverso la dinamica del rapporto, solidarietà, interdipendenza e reciprocità.
Il raggiungimento di questo fine è possibile laddove avvenga sia la responsabilizzazione dell’individuo, che agisce sulla collettività rimettendo a disposizione le risorse recuperate o acquisite con l’intervento di salute, sia la responsabilizzazione del sistema di protezione sociale, che è chiamato a superare il modello basato sul "raccogliere e redistribuire", per aprirsi ad un sistema incentrato sulla rigenerazione e messa a frutto delle risorse disponibili. Per consentire tale sviluppo dei diritti a corrispettivo sociale, le istituzioni, dopo aver raccolto risorse con la solidarietà fiscale, devono evitare che siano consumate da "aventi diritti senza doveri".
L’attuale fase di ridotta disponibilità di risorse può essere superata dalla formazione di "reti di collegamento" tra strutture sanitarie, pubbliche e private, presenti localmente e con altri Centri in varie parti del mondo, anche tra Paesi a diverso sviluppo sociosanitario. Il miglioramento della salute da parte delle persone di un qualsiasi Paese interessa tutte le altre Nazioni e rappresenta un beneficio per ciascuna.
I professionisti sanitari dovrebbero utilizzare gli strumenti professionali e tecnici necessari per dialogare con i decisori politici e con le amministrazioni locali, allo scopo di prevenire strumentalizzazioni e distorsioni legate agli interessi economici in gioco ed influenzare le scelte culturali, economiche e di sviluppo che contribuiscono a preservare la salute e migliorare la qualità del contesto ambientale e sociale.
L’innovazione, in quest’ottica, deve essere vista innanzitutto come un obiettivo di qualità e di efficienza di ogni Paese e poter contare su livelli adeguati e certi di finanziamento.
2.2. Principio del rispetto della persona
La medicina odierna ha la necessità di rivolgersi al malato nella sua integrità e nel rispetto della complessità che lo caratterizza. L’approccio alla persona deve avvenire mediante un metodo sistematico, integrato e multidisciplinare, che consenta di valorizzare e includere fra i determinanti del processo di cura i vissuti personali ed il contesto sociale e culturale all’interno del quale si verifica l’esperienza di presa in carico del paziente (personalizzazione e localizzazione delle cure).
La valorizzazione del concorso soggettivo del paziente trova il suo fondamento e il suo limite nel principio del rispetto della persona umana2, pertanto non deve essere intesa né in chiave 1 Al centro della prospettiva relazionale si pone la categoria del “bene relazionale”, introdotta nel dibattito teorico nel 1986 dal filosofo e sociologo italiano Pierpaolo Donati e dalla filosofa statunitense Martha Nussbaum. Il bene relazionale è un bene dove la relazione è il bene, una relazione che non è un incontro di interessi ma un incontro di gratuità. Cfr. Donati e Riccardo Solci, I beni relazionali. Che cosa sono e quali effetti producono. Bollati Boringhieri, Torino, 2011. 2 Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo, adottata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 Dicembre 1948, Articoli 1,2 e 3. Articolo 1: Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di fratellanza. Articolo 2: Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le libertà enunciati nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale o sociale, di puramente burocratica, né come strumento di contrapposizione. Il paziente, nel contribuire alla relazione di cura tramite la particolare esperienza del limite che è la malattia, deve essere valorizzato come colui che dà occasione al medico e agli altri professionisti della sanità di realizzare la propria “vocazione” professionale 3.
La distinzione dei ruoli tra professionista sanitario e paziente non esclude il riconoscere le condizioni di limite di entrambi, con l’obiettivo di conferire al malato la capacità di comprendere chiaramente la realtà della sua malattia ed essere, così, compartecipe delle scelte terapeutiche. Allo stesso tempo, la solidarietà con il paziente non esime il professionista dall'assunzione corretta delle proprie responsabilità. Operare in favore dei pazienti essendo consapevoli della possibilità di sbagliare e disposti a render conto del proprio operato è un aspetto cruciale dell'agire medico, indispensabile per vivere appieno la propria professionalità. La relazione buona, cioè efficace e reciproca, implica che il malato debba potersi fidare del professionista sanitario e quest'ultimo del malato.
L’approccio al paziente deve considerare l’unitarietà della persona e quindi includere anche l’aspetto culturale, che comporta il tener conto della tradizione medica locale, attraverso un attento ascolto del paziente. In tal modo si favorisce il passaggio di quest’ultimo da soggetto passivo a protagonista attivo del proprio stato di salute. Ciò dovrebbe includere anche un ruolo attivo della popolazione nei processi decisionali a livello di organizzazione dei sistemi sanitari.
Affinché i servizi sanitari siano orientati al principio della personalizzazione delle cure, la loro organizzazione deve salvaguardare l'umanità delle relazioni e quindi le buone relazioni di cura. Ciò richiede adeguati investimenti in risorse umane, organizzative e strutturali per assicurare gli spazi, i tempi e gli strumenti per un’adeguata presa in carico del paziente da parte degli operatori sanitari.
2.3. Principio di relazionalità
Il principio di relazionalità deve innestarsi, a livello di individuo e di sistema, su una visione positiva delle relazioni sanitarie, realistica e non ingenua, ma aperta a elementi di fiducia, e perciò non costruita su una concezione pessimistica delle relazioni umane.
E’ stato affermato che “se la biologia molecolare è stata adottata quale paradigma della medicina del XX secolo, il paradigma medico per il XXI secolo dovrebbe essere centrato sulla relazione” 4. Ciò presuppone sia la necessità di coniugare la prospettiva del medico con quella del paziente, sia l’opportunità di un rapporto tra le diverse componenti del contesto sociale (sanitaria, economica, politica, ecc.), in un confronto continuo che aiuti ad armonizzare le diverse esigenze.
Il dialogo finalizzato a questa sintesi dovrebbe essere promosso non solo a livello di sistemi, ma anche tra le singole persone che all’interno di essi sono impegnate a trovare risposte e strategie di miglioramento.
Dove viene praticata la pro-attività, ovvero l'iniziativa verso l'altro (cittadino, paziente, collega, servizio), si favorisce una gestione dell'organizzazione sanitaria e della partecipazione sociale orientata alla tutela e promozione della salute, all'efficienza e all'efficacia del sistema.
La dimensione della relazione tra la competenza del singolo operatore sanitario ed il bisogno del singolo paziente è il terreno di partenza per ottenere una corretta ed efficace personalizzazione della cura. Più si investe in questo tipo di approccio relazionale e comunicativo, più si guadagna in termini di autonomia del paziente e di concordanza terapeutica .
La relazione fra medico (o, genericamente, operatore sanitario) e paziente, intesa come relazione sociale, deve evitare sia la dimensione paternalistica e assistenzialistica, sia la banalizzazione della routine tecnico-professionale (atteggiamento seriale).
Fra le competenze-chiave del professionista rientra la capacità di creare un’empatia autentica, una “con-passione” attuabile solo posponendo le proprie istanze personali, per fare di sé uno spazio vuoto, nel quale l’altro possa entrare e sentirsi accolto. Il rapporto con l'operatore sanitario è la prima forma di protezione e di reintegro del benessere del paziente, nonché dell'operatore stesso, proprio in forza della natura intrinsecamente sociale dell’uomo.
L’attitudine dei professionisti a stabilire questo genere di rapporti va formata, sostenuta e valorizzata- L’Università ed il sistema sanitario devono investire decisamente nella formazione alla relazione operatore-paziente, assicurando lo sviluppo di adeguate competenze relazionali, culturali e metodologiche da parte degli operatori.
L’allocazione delle risorse professionali, economiche e tecnologiche deve includere la dimensione temporale del processo di cura come un investimento verso un bene relazionale, sia esso dedicato all'ascolto del paziente e dei suoi cari, sia all'ascolto fra collaboratori e all'ascolto tra paziente e persone care.
Le organizzazioni sanitarie dovrebbero avere tra le loro priorità quella di comunicare al pubblico gli effetti delle strategie sanitarie sulla vita dei cittadini, facendone conoscere con obiettività e trasparenza gli esiti, in termini di mortalità, morbilità, benessere, effetti sulla qualità di vita, coesione sociale ed utilizzo delle risorse. Ciò implica un’attività indipendente di verifica degli effetti delle politiche sanitarie, che va favorita da parte degli organismi politici e degli enti di gestione.
2.4. Principio di reciprocità
Il principio di reciprocità, applicato alla presa in carico del paziente, comporta alcuni obiettivi prioritari:
- azioni di programmazione strategica finalizzate a coniugare sostenibilità ed equità sociale
- costruzione di percorsi codificati di diagnosi e cura, che rispettino la specificità e le differenze del singolo paziente
- superamento della dicotomia tuttora esistente tra cura medica e riabilitazione
- considerazione reale del paziente come una persona con bisogni non solo fisici, ma anche psicologici, spirituali e sociali
- completamento della presa in carico di ciascun paziente con la sua restituzione, ove possibile, al proprio ambiente di vita, eventualmente sostenuta da adeguati supporti al reinserimento nella vita sociale.
I sistemi sanitari devono valorizzare, oltre alla qualità della relazione dell’operatore sanitario nei confronti del paziente, quanto l’operatore sanitario può ricevere da tali relazioni, in termini di arricchimento umano, di sviluppo di competenze critiche e del conseguimento di obiettivi professionali. Gli stessi sistemi sanitari possono apprendere da relazioni di cura così improntate, migliorando in termini organizzativi, di efficacia e di sostenibilità Inoltre, dal momento che ogni sistema sanitario è inserito in un più ampio contesto sociale, politico ed economico, si può realizzare una contaminazione virtuosa anche di questi altri sistemi.
La formazione clinica deve tener conto del cambiamento del ruolo del medico (da protagonista unico a membro di una squadra) e deve contemplare un approccio di valutazione multidimensionale.
Il principio di reciprocità e le relazioni solidali, insieme alla cura per gli ecosistemi, devono diventare un elemento fondante dei sistemi socio-sanitari multiculturali del prossimo futuro, alternativi alla deriva individualistica e utilitaristica attuale.
3. Invito alla sperimentazione e suggerimenti applicativi
Il Congresso si è nutrito degli esiti di molteplici esperienze internazionali, le quali sono tuttavia ancora limitate. Sono emersi – nel quadro critico generale della sanità odierna a tutte le latitudini – alcuni possibili percorsi di sviluppo. In questa prospettiva, si invitano quanti condividono i principi di questa Carta a sperimentarne le raccomandazioni attraverso interventi orientati alle realtà locali, che rispondano anche a bisogni di salute sommersi perché appartenenti a fasce di popolazione emarginate, e che abbiano una valenza formativa verso chi li realizza, educativa verso chi ne beneficia e di risveglio sociale verso la popolazione di riferimento.
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1 Al centro della prospettiva relazionale si pone la categoria del “bene relazionale”, introdotta nel dibattito teorico nel 1986 dal filosofo e sociologo italiano Pierpaolo Donati e dalla filosofa statunitense Martha Nussbaum. Il bene relazionale è un bene dove la relazione è il bene, una relazione che non è un incontro di interessi ma un incontro di gratuità. Cfr. Donati e Riccardo Solci, I beni relazionali. Che cosa sono e quali effetti producono. Bollati Boringhieri, Torino, 2011.
2 Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo, adottata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 Dicembre 1948, Articoli 1,2 e 3. Articolo 1: Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di fratellanza. Articolo 2: Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le libertà enunciati nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale o sociale, di ricchezza, di nascita o di altra condizione. Nessuna distinzione sarà inoltre stabilita sulla base dello statuto politico, giuridico o internazionale del Paese o del territorio cui una persona appartiene, sia che tale Paese o territorio sia indipendente, o sottoposto ad amministrazione fiduciaria o non autonomo, o soggetto a qualsiasi altra limitazione di sovranità. Articolo 3: Ogni individuo ha diritto alla vita, alla libertà ed alla sicurezza della propria persona.
3 Royal College of Physicians. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. London: RCP, 2005.
4 Johns Hopkins University, Defining the patient-physician relationship for the 21st Century. 3rd Annual Disease Management Outcomes Summit, October 30 – November 2, 2003, Phoenix, Arizona, Cit. in: Roter D. The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship. Patient Educ Couns 2000; 39: 5-15.
