Attualmente, l’obiettivo dei sistemi sanitari dovrebbe essere quello di soddisfare nel modo migliore i bisogni e le aspettative di ogni persona che ad essi si rivolge, di fornire quindi una assistenza sanitaria nella qualità e nella tempestività più elevata. Ma pochi cambiamenti nella vita dell’uomo sono stati così profondi come quelli prodotti negli ultimi decenni dalle scienze biomediche e dalla pratica della medicina.
Di conseguenza, anche il lavoro assistenziale si è andato modificando. Se osserviamo, in particolare, l’aspetto della relazionalità con il paziente, dal modello paternalistico che improntava la relazione medico-paziente – relazione emblematica anche dei rapporti con tutti gli operatori sanitari – si è ora di fronte ad una modalità relazionale in evoluzione. Al termine “paziente” si tende a sostituire il termine “cliente o addirittura “esigente”, poiché il paziente sottopone anche richieste precise e si aspetta delle risposte coerenti.
ll paziente oggi presume di conoscere già molto della sua malattia e della sua cura e quasi “contratta” con il medico le decisioni terapeutiche, come un diritto all’autodeterminazione.
La base fiduciaria del rapporto operatore-paziente viene sempre meno data per scontata ed è influenzata da questa triangolazione operatore-paziente-diritti.
Attualmente però questo discorso non si pone più solo nel rapporto diretto medico-paziente, o operatore-paziente, ma investe altri ambiti. Il sistema sanitario infatti si deve confrontare sempre più con numerose altre variabili dalle quali è condizionato e condizionante.
Determinanti di salute
Ad esempio, il rapporto tra società e medicina è un rapporto costitutivo, perché la medicina dipende dalla società, sia per quanto attiene ai mezzi economici del suo sviluppo, sia per quanto riguarda la sua stessa finalità pratica, che ha sempre una qualche ricaduta sociale.
La medicina, pur avendo in sé la capacità di determinare significativamente il proprio corso, è profondamente influenzata dai costumi, dai valori, dall’economia e dalla politica delle società di cui fa parte. Il confine tra il campo della medicina e il campo della società è sempre più sfumato e incerto. La medicina è alimentata dalle enormi somme di denaro spese dai governi e dall’industria privata, dal potere della pubblicità e dei media, nonché dai gusti, dalle fantasie e dai desideri più diffusi tra la gente.
Non è quindi irragionevole dire che la medicina va dove va la società. Una trasformazione della medicina richiede, idealmente, una trasformazione della società, giacché le due cose non possono più essere tenute separate. Per ripensare gli scopi della medicina, occorre ripensare nello stesso tempo gli scopi e i valori della società e del substrato culturale della società.
Se poi consideriamo l’ambito politico, si può rilevare un dato che accomuna le varie politiche nazionali: gli investimenti e i risultati in termini di salute, per quanto elevati, non sembrano mai sufficienti, non bastano mai.
È possibile che la medicina moderna abbia concepito una serie di aspirazioni e di pratiche mediche infallibilmente destinate a mettere a dura prova il sistema sanitario e forse, in taluni casi, a condannarlo al collasso? È possibile che, nonostante i progressi via via compiuti, tali aspirazioni siano destinate a farlo apparire perennemente insufficiente alla soddisfazione dei "bisogni", a dispetto del fatto che tali bisogni vengano continuamente ridefiniti e aggiornati proprio in relazione ai progressi dell’assistenza sanitaria e della medicina? 1
A questa domanda possiamo rispondere che forse affidiamo alla medicina speranze e obiettivi che non sono e non possono essere di sua esclusiva competenza.
Oggi appare sempre più evidente che lo stato di salute di una popolazione non dipende esclusivamente dalla medicina. L’economia gioca, è sin troppo ovvio riconoscerlo, un ruolo fondamentale nel determinare il livello di salute di una popolazione.
Quando si valutano e si comparano i sistemi sanitari in termini di speranza di vita delle popolazioni di riferimento, si può notare che nei Paesi industrializzati avanzati che da anni garantiscono un accesso equo ai servizi medico-sanitari, non esiste nessuna correlazione tra la spesa e la speranza di vita. Questo fatto non deve sorprendere, perché altri fattori, esogeni al settore sanitario in senso stretto (che ha una funzione essenzialmente di riparazione), sono più atti a produrre quantità e qualità di vita e soprattutto a spiegare queste differenze. Ne consegue che il benessere sanitario di una popolazione dipende anche, se non soprattutto, da determinanti che di regola sono ritenuti estranei o poco influenti sulla quantità e qualità di vita di una popolazione: la cultura (intesa in senso lato: per esempio la cultura mediterranea, legata essenzialmente a fattori alimentari e climatici, concede una rendita di partenza in termini di speranza di vita supplementare ai popoli del sud dell’Europa di circa 3-4 anni rispetto a quelli del nord, indipendentemente dall’efficienza e dall’efficacia dei servizi sanitari), la condizione socioeconomica (che a sua volta influenza i comportamenti e gli stili di vita) e l’ambiente, inteso come ecosistema. A questi determinanti del benessere sociosanitario vanno poi aggiunti il patrimonio genetico individuale e infine la disponibilità e l’accesso ad un sistema sanitario universale, che, come detto, avrà una funzione essenzialmente di tipo riparativo.
Il contributo relativo dato da ciascuno di questi determinanti alla longevità (raggiungimento dell’età di 75 anni) è stato stimato da più autori. Per esempio l’importanza del contributo del settore prettamente sanitario (generalmente mitizzato) al conseguimento di questo obiettivo è stato valutato intorno al 10-15 per cento; quello del patrimonio genetico tra il 20 e il 30 per cento; mentre l’influenza dei fattori socioeconomici, di gran lunga più importante, è stata stimata tra il 40 ed il 50 per cento.
Il gradiente socioeconomico risulta infatti probabilmente il più importante fattore esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità), indipendentemente dall’humus culturale in senso lato in cui un individuo o una popolazione sono immersi.
Come avvenne in occasione del naufragio del Titanic, in cui la sopravvivenza era positivamente correlata con la classe d’imbarco, così nella società civile chi si trova in una condizione di maggior benessere socioeconomico beneficerà di una maggiore longevità e avrà quindi tassi di mortalità più bassi. L’abbondanza di studi pubblicata in questi anni dimostra senza alcuna ambiguità che l’ineguaglianza socioeconomica porta ineluttabilmente all’ineguaglianza sanitaria. Da qui l’evidenza che le decisioni politiche e legislative prese in settori non sanitari si ripercuoteranno poi, direttamente o indirettamente sulla salute individuale e collettiva degli individui e delle popolazioni esposte a questi provvedimenti. Ne consegue che ogni decisione politica d’importanza che tocca settori cosiddetti sensibili, come quelli dell’economia, del lavoro, dell’educazione, dei trasporti, dell’ambiente, della protezione sociale, dovrebbe prendere in considerazione prima di essere adottata, anche le ripercussioni di tipo sanitario che può comportare.
Probabilmente il modello biomedico alla base dell’eziologia delle malattie ha impedito e tuttora impedisce, di porre le vere priorità di salute pubblica. Si sostiene che nei Paesi industrializzati avanzati le decisioni del ministro delle finanze hanno probabilmente un maggiore impatto sulla salute di una popolazione rispetto a quelle del ministro della sanità.
Tuttavia nessuno dei due ministri è disposto ad ammetterlo, come non lo è la popolazione, per la quale la salute passa unicamente attraverso sempre maggiori consumi di prestazioni medico-sanitarie. Le multinazionali farmaceutiche ovviamente hanno un interesse nella medicalizzazione dei problemi e dei rischi anche normali della vita: “an ill for every pill”.
Sono ormai numerosi gli studi scientifici che dimostrano l’evidenza di queste affermazioni.
Uno studio inglese ha valutato le variazioni nell’aspettativa di vita in rapporto alle classi sociali: nelle classi sociali più avvantaggiate per reddito e livello di cultura, si nota un saldo progressivamente positivo della sopravvivenza, mentre in quelle più svantaggiate, questo saldo si fa via via più negativo3. Inoltre la spesa sanitaria per qualsiasi tipo di prestazione risultava nettamente più elevata nelle classi sociali più svantaggiate: evidentemente perché una condizione socio - economica precaria favorisce la comparsa delle più varie patologie.
Un altro esempio si riferisce ad una ricerca pubblicata ancora anni fa su JAMA, dove si è dimostrato che la scarsità di contatti sociali aumenta significativamente il rischio di contrarre una forma morbosa, questa volta molto banale: il raffreddore.
Da questi pochi esempi derivanti da casistiche limitate, si possono intravedere solo alcuni dei molteplici meccanismi mediante i quali le inequità sociali sono in grado di produrre effetti devastanti su intere popolazioni. In Russia, in coincidenza della gravissima crisi economica provocata dal crollo del regime comunista, l’aspettativa di vita alla nascita si è ridotta - in un arco brevissimo di tempo, dall’89 al ’94 - di 6.6 anni nel maschio e di 3.6 anni nella donna5. Una caduta così marcata dell’aspettativa di vita, di oltre un anno per ogni anno, ha costituito un fenomeno che non si era mai verificato nella storia dei paesi occidentali in periodo di pace.
Ma numerosi sono i fattori che interferiscono sulla salute e che ormai da vari anni la medicina sta prendendo in rilievo.
Già nel 1992, una ricerca condotta negli Stati Uniti aveva come scopo lo studio degli effetti della componente affettiva sul decorso dell’infarto acuto del miocardio in persone con più di sessantacinque anni. Indipendentemente dall’età, dalla gravità dell’infarto, dall’associazione con altre malattie, una vita in solitudine aumenta di quasi il 50% il rischio di morte per queste malattie. Al contrario, un buon supporto affettivo fa sì che il rischio di morte risulti quasi dimezzato7. Non c’è nessun trattamento invasivo o non invasivo che abbia dimostrato sinora una pari efficacia sul decorso dell’infarto acuto del miocardio nell’anziano.
Un altro studio più recente condotto in Danimarca su pazienti tra i 30 e i 74 anni ospedalizzati tra il 1995 e il 2002 per un infarto del miocardio, ha evidenziato che il livello educativo e il reddito influenzavano in modo sostanziale e indipendente la mortalità dopo infarto miocardico, evidenziando così che ciascun indicatore ha effetti specifici sulla mortalità.
In una rassegna del British Medical Journal sono stati discussi gli effetti negativi degli scompensi sociali sulla salute fisica: gli stress sociali della più varia origine, attraverso modificazioni prodotte sul sistema neuro - immuno - endocrino, sono in grado di favorire la comparsa - o di influenzare negativamente il decorso - di molte patologie.
Ma anche le differenze nell’ambito educativo sono correlate alla mortalità, ad esempio per cause cardiovascolari.
Da questi accenni - necessariamente limitati rispetto alla mole degli studi che si stanno conducendo nelle varie parti del mondo – va comunque riconosciuto che, se la medicina oggi viene messa in discussione per la sua prospettiva spesso riduttiva, sta però anche recuperando un obiettivo in sospeso: la considerazione dell’uomo in quanto uomo, nella sua interezza biofisica, psicologica e spirituale e la considerazione dell’influenza di questa interezza sullo stato di salute e di malattia. E in effetti sono andati moltiplicandosi, soprattutto nell’ultimo decennio, le ricerche che dimostrano gli effetti benefici della spiritualità e della fede religiosa sullo stato di salute 11,12 , tanto che si ritiene che già nell’anno 2.000 erano stati pubblicati su riviste scientifiche circa 1.200 studi che avevano come oggetto le relazioni tra religiosità e salute, moltissimi dei quali riportavano un’associazione positiva.
Insomma, da quanto detto finora, si può evincere che la logica della solidarietà trova anche un indiscusso fondamento nei risultati della ricerca biomedica13. L’inequità sociale è non solo negazione del valore universale dell’uomo, ma anche causa principale - a monte ed indipendentemente dalle specifiche eziologie - delle più importanti forme morbose oggi esistenti. Di conseguenza, l’eliminazione delle inequità sociali non potrà che portare ad un miglioramento della salute della popolazione e, quindi, ad una riduzione della spesa sanitaria. Deve essere, quindi, la logica della solidarietà il principio fondamentale su cui basare i progetti di razionalizzazione della spesa sanitaria. A ragione quindi si può affermare la plausibilità biologica della solidarietà.
Anche in passato, tuttavia, nella storia della medicina questa prospettiva sociale è già stata considerata. Virchow, il famoso medico tedesco, aveva infatti affermato che: “La medicina è una scienza sociale e la politica non è niente di più di una medicina su larga scala”14. Virchow, sulla base dei suoi studi sulle malattie infettive, era un acceso sostenitore dell’importanza delle cause socio - economiche nella genesi delle malattie. Egli anzi osteggiò per lungo tempo Koch, negando la rilevanza della scoperta di quest’ultimo del bacillo della tubercolosi. Koch fu uno dei padri della ricerca orientata verso le ragioni biologiche della malattie: questo filone è stato di gran lunga prevalente per tutto il secolo che sta per finire. Ora la medicina di oggi dovrà essere un insieme equilibrato ed integrato delle due tendenze: Koch e Virchow dovranno convivere; cioè la biologia molecolare dovrà sempre di più e meglio integrarsi con l’epidemiologia, la medicina sociale e la politica sanitaria. Questa deve essere anche la via maestra da percorrere per una medicina globale, capace di recuperare in pieno il principio della solidarietà.
Al centro di un approccio abilitante della promozione della salute sta il concetto di restituzione all’individuo, alle famiglie, alle comunità, all’intera popolazione, del potere, delle conoscenze, delle abilità e delle risorse loro necessarie e che interessano il conseguimento della salute in una prospettiva multidisciplinare che supera il dominio del paradigma biomedico.
Si è considerato uno scenario in cui la società, l’economia, la politica giocano a tutto campo un ruolo fondamentale per la tutela della salute. La salute non è solo un problema di sanità. Questo approccio globale riconduce i problemi della salute alla dimensione umana complessiva, che non considera solo segni e sintomi ma anche sicurezze, stress, lavoro, casa, famiglia. In una sola espressione, il capitale sociale, il capitale umano, accanto al capitale finanziario. Ecco come ad esempio l’economia stessa entra a gonfie vele e a pieno titolo nel contesto delle medical humanities.
E’ stato detto che “La medicina è la più umana delle scienze e la più scientifica delle humanities”. La medicina, proprio per il suo carattere di scientificità – la più scientifica delle humanities – potrebbe rilanciare – a partire dai problemi concreti che nascono dal vivo della vita umana esposta alla sofferenza e alla morte - i perenni interrogativi legati ai fini dell’uomo, qualificandosi così come la più umana delle scienze.
Presupposti al dialogo
Torniamo al titolo di questa relazione, in cui si fa riferimento ad un dialogo tra sistema sanitario, società, ricerca…
Si evince chiaramente una stretta connessione tra queste varie componenti, anzi si potrebbe affermare che sono pensate proprio per interagire fra loro. Eppure a volte c’è contrapposizione piuttosto che un vero e proprio dialogo.
Come si potrebbe pensare di rendere effettivo ed efficace questo dialogo?
Le prime parole del titolo sono già suggestive di una risposta: “la relazione in medicina” ci rimanda alla dimensione costitutiva della persona, quella relazionale.
La relazione si attua tra persone: il denominatore comune può essere soltanto l’antropologia di riferimento, stabilire il modello di persona per cui ciascuno lavora.
Questa attenzione alla persona può essere l’elemento che unifica le varie componenti.
Il dialogo tra sistema sanitario, società, ricerca in realtà è un dialogo tra le singole persone che lavorano in questi sistemi organizzativi.
Pensare allora a sistemi organizzativi che abbiano per centro l’uomo, anziché la struttura, significa proporre idee ed esperienze che possano trasformare la collettività in comunità e che hanno in comune un presupposto fondamentale: la considerazione che ogni gruppo sociale è per gli altri non semplicemente un insieme casuale di persone, ma può costituire una sorgente di vita e di dialogo e quindi una fonte di continuo scambio e confronto sincero, che rende flessibile il sistema delle risposte in funzione della persona.
Si è parlato oggi di interdipendenza, che significa un rapporto di connessione reciproca fra due realtà che si condizionano a vicenda; rapporto che dovrebbe avere però una fisionomia precisa: non semplicemente una inter-relazione dettata da esigenze organizzative o di finanziamento o tanto meno da interessi economici. L’interdipendenza dovrebbe essere sostanziata di rispetto reciproco, di comprensione vicendevole, del saper far posto gli uni e gli altri alle difficoltà, ai problemi e alle realtà altrui, ma anche all'accoglienza delle rispettive competenze 17.
L’interdipendenza comporta la scelta di un dialogo cercato e voluto, rispetto a quella dell’egemonia, ad un individualismo operativo, ad una settorialità delle variabili considerate, la via della condivisione rispetto a quella della concentrazione di risorse e di saperi in una sola area del mondo. L’interdipendenza fraterna è davvero "mutua dipendenza", perché implica che l’affermazione della identità di una componente non può avvenire né per difesa, né per opposizione, ma si raggiunge attraverso la comunione: delle risorse, delle conoscenze scientifiche, dei bisogni.
Conclusioni
Da questi presupposti potranno nascere una stima reciproca, una reciprocità degli intenti, indispensabili per l’ottimizzazione di tutte le variabili che sono coinvolte.
Un ulteriore risultato sarà il continuo innalzamento degli standard di qualità, non soltanto nella prospettiva di soddisfare il controllo di qualità tecnico-metodologico previsto nei protocolli di valutazione, ma sostanziando questa “qualità” di un reale “benessere” per tutti gli attori coinvolti nel processo di cura.
Tutto questo avrà un’incidenza anche nella diffusione di una “cultura” sanitaria diversa, di una informazione scientifica veritiera e non illusoria.
D’altra parte, il fatto che la popolazione divenga consapevole dell’influenza sulla salute dei fattori socioeconomici è un aspetto determinante al fine del sostegno a un modello di sviluppo socioeconomico sostenibile, come pure per la definizione di obiettivi di salute pubblica largamente condivisi.
Concludendo, si potrebbe allora parlare di una metodologia per il dialogo: metodologia che richiede di partire dalla persona, vero protagonista del servizio, delle cure, degli interventi assistenziali, dei progetti economici, della “città”.
La persona, qualsiasi ruolo essa svolga, qualsiasi funzione esplichi nella società, è titolare della responsabilità del cambiamento (nessuno può dirsi fuori, nessuno può dire “non dipende da me”). La persona che coinvolgendo altri, condividendo con questi idee e aspirazioni, contribuisce a creare una cultura della partecipazione, dell’accoglienza, della comunione.
Se questo metodo si riesce ad attuare come lo “strumento” per eccellenza nelle diverse professionalità, si può prevedere di realizzare un’esperienza di salute per la persona globale, nelle sue dimensioni bio-psico-sociale e spirituale. In questa prospettiva, le varie soluzioni ai problemi da affrontare non nasceranno soltanto da un modello teorico di riferimento, ma diventeranno la concretizzazione di quelle che sono le esigenze autentiche di ciascuno.
Insomma cercare di cogliere, da entrambe le parti, le esigenze dell’altro, le aspirazioni, le potenzialità, facendo proprie le sue istanze e le sue proposte per giungere a soluzioni non definite a priori ma costruite nel dialogo e nella reciprocità.
Solo in questa disponibilità si può pensare di realizzare un’armonia tra la concordia degli obiettivi da raggiungere e le diverse prospettive soggettive.
Flavia Caretta
Università Cattolica del Sacro Cuore
Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”, Roma
FIRENZE 25 NOVEMBRE 2006
STUDIO A – RAI 3
